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Plaquenil e Covid-19: terapia domiciliare ed effetti collaterali su vista

Inserito da on 1 aprile 2020 – 00:00No Comment

dott. Vincenzo Pagliara

Tutti abbiamo sentito parlare della possibilità di curare o prevenire l’infezione da Covid-19 con il Plaquenil, un vecchio farmaco antimalarico, il cui principio attivo è la clorochina, utilizzato da decenni per la terapia dell’artrite reumatoide. Sono stati scritti articoli sull’efficacia quasi “miracolosa” di tale farmaco, altri evidenziando gravi effetti collaterali, come le aritmie mortali.

Attualmente può essere molto utile, per la terapia domiciliare, anche nei pazienti che non hanno ancora la certezza del contagio, in quanto non hanno avuto ancora l’esito del tampone, ma sono sospetti Covid, per evitare lunghe attese e per non affollare gli ospedali.

Il medico di famiglia viene contattato dal paziente, effettua un triage telefonico e sulla base della sua conoscenza del paziente (storia, sintomi, età, ecc), se lo ritiene sospetto, apre una cartella dell’ADI (Assistenza Domiciliare Integrata) e l’ASL consegna a domicilio l’idrossiclorochina.

Vediamo di fare chiarezza, basandoci sulle evidenze cliniche, partendo dei possibili effetti collaterali sull’apparato visivo.

Noi oculisti siamo abituati da tempo a seguire i pazienti in terapia con il plaquenil, per i possibili effetti collaterali sulla retina, per cui è necessaria una visita oculistica periodica, con esame del fondo oculare, del campo visivo ed, eventualmente, un’OCT.

In più di trent’anni di attività professionale, in pochi casi, peraltro spesso in cura da molti anni, sono stati riscontrati effetti tossici sulla retina, più frequenti in pazienti già predisposti.

Nel trattamento iniziale preventivo dell’infezione da coronavirus (Covid-19), il dosaggio proposto è piuttosto basso e per un breve periodo; si consiglia una compressa da 200 mg 2 volte al giorno per 1 settimana.

E’ ovvio che in questi casi, considerata la dose bassa ed il breve tempo di somministrazione, si può escludere un effetto tossico sulla retina. Può essere consigliabile un controllo soltanto nei pazienti affetti da maculopatia, perché la clorochina si accumula principalmente sulla macula, e nei miopi elevati, più predisposti a retinopatie.

Quindi si può escludere una visita oculistica preventiva nella maggior parte della popolazione, in quanto i pazienti affetti dalle suddette patologie retiniche, di solito, già ne sono consapevoli.

Indicazioni del Plaquenil ed effetti collaterali

Ricordiamo le indicazioni accertate dell’idrossiclorochina (plaquenil), che attualmente sono: Artrite Reumatoide e Lupus Erimatoso Sistemico, due patologie autoimmuni, con una dose di 200 mg al giorno per anni, salvo effetti collaterali, con controlli oculistici periodici.

Il potenziale effetto tossico è a carico della retina, con un accumulo della colorochina nelle cellule retiniche, che può dare nel tempo un effetto tossico, con la comparsa di una tipica forma di maculopatia (a occhio di bue), spesso difficilmente reversibile. Perciò sono importanti i controlli periodici del fondo oculare e del campo visivo, per individuare precocemente i primi segni di tossicità e fare attenzione ai primi sintomi, come difficoltà nella lettura, visione distorta, sensazione di vedere delle macchie al centro quando si fissa qualcosa. Tali sintomi ed effetti collaterali, di solito, si verificano dopo molto tempo.

Le statistiche ci dicono che il rischio di tossicità è dell’1% dopo 5 anni di terapia, del 2% dopo 10 anni e del 20% dopo 20 anni di terapia.

In sintesi, la terapia con il Plaquenil può determinare effetti collaterali sulla vista, ma ci vuole molto tempo.

Pertanto, dopo 6 mesi dall’inizio della cura con la clorochina, si consiglia la visita oculistica, da ripetere periodicamente ogni anno, per precauzione., specialmente se vi sono fattori di rischio come retinopatie, malattie renali o un elevato dosaggio, superiore ai 200 mg al giorno, dove è bene controllare precocemente e più spesso i pazienti.

L’Esame del Campo Visivo è fondamentale per una diagnosi precoce e per monitorare nel tempo i pazienti in terapia con il Plaquenil.

D’altronde, questi possibili effetti collaterali sono chiaramente riportati nel foglietto illustrativo.

Particolari precauzioni sono necessarie nelle malattie cardiache (insufficienza cardiaca, infarto del miocardio), bradicardia accentuata, disritmie. L’idrossiclorochina è controindicata in caso di favismo, miastenia, Parkinson, gravidanza

Inoltre, come per molti farmaci, bisogna avere cautela in caso di insufficienza epatica o renale, in pazienti con disturbi gastrointestinali, neurologici, ematologici o dermatologici.

La visita oculistica deve comprendere la determinazione dell’acuità visiva, del campo visivo, dalla visione dei colori, e l’esame del fundus; tali esami vanno ripetuti almeno una volta all’anno. La tossicità retinica è in gran parte in rapporto alla dose giornaliera, che non dovrebbe superare i 6,5 mg/kg.

Se si rilevano segni di alterazione dell’acuità visiva, del campo visivo, della visone dei colori e della macula, si deve sospendere il farmaco.

Non sono riportati nel foglietto illustrativo effetti collaterali di rilievo a carico dell’apparato cardiovascolare.

In Francia ci sono stati i primi morti da cure con clorochina, associata o meno all’antibiotico azitromicina. Si parla di disturbi del ritmo del cuore ed arresti cardiaci in alcuni ospedali francesi, che hanno provocato in alcuni casi la morte dei pazienti, per tossicità cardiaca.

Sara’ decisivo il parere dell’’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco), dell’Agenzia Nazionale per la Sicurezza dei Medicinali e di tutte le autorità competenti specializzate in tale settore.

In conclusione, allo stato attuale la terapia per breve periodo con il Plaquenil non provoca effetti collaterali sull’apparato visivo, tranne che nei pazienti già affetti da maculopatia. Quindi può essere una soluzione, nei casi sospetti, per iniziare una subito una terapia domiciliare dell’infezione da Covid-19, da verificare con la pratica clinica.

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