Amarcord sanitario: fibrillazione atriale in encefalopatica
Mi viene in sogno l’anima di mia madre, e ricordo il suo ultimo vivere andando a riprendere un articolo che le dedicai: il seguente! “Pressione più o meno nella norma, in tale soggetto, come il quadro sieroproteico, anche ad albumine intatte (segno che il fegato ancora le sintetizza); emocromo ed altri parametri epatici e renali idem. Fibrillazione atriale, sì, ma con compromissione della funzione cerebrale, non tanto e non solo evidente da una comune ispezione delle carotidi (magari col conforto di un doppler) e delle braccia (le vene sembrano scomparse, soprattutto da un lato, per cui è verosimile si debba pensare a maggiori stenosi), ma, a valle, da un edema che coinvolge ambedue gli arti, dalla radice alle dita dei piedi. Perchè la compromissione cerebrale è prevalente, se uno si rivede l’intimo rapporto cervello – cuore? Perchè lo dimostrano i segni clinici della paziente: ansia e notevole stato di agitazione, espressi anche con tono di voce alta, il che rimanda al fatto che il cervello è in minus di ossigeno, che non si corregge certo con un nasalino, nè con la molto più appropriata maschera di Venturi, ma andando a rivisitare il possibile edema cerebrale, che di certo sostiene il quadro generale, il cuore fibrillante non essendo altro che la risposta, posta nel tempo, che il cuore stesso dà per la maggior risposta di sangue proprio da parte del cervello. Ora, a parte il fatto che in fibrillazione, come consigliava Condorelli, la digitale è più che appropriata (in acuzie certamente gli dai il Kombetin nella flebo, e poi, nel rimando a casa, lo fai proseguire con un metilderivato della digossina, il Lanitop, più maneggevole del Lanoxin), c’è da considerare l’edema cerebrale, così evidente dai segni clinici espressi dalla richiesta indiretta di ossigeno e – segno più chiaro! – della scomparsa come globale delle vene. Una volta, quando ero in trincea, ad Aquara (ridente paese dell’olio e del vino!), a curare più che cinquecento pazienti, prevalentemente anziani, gli scompensati me li portavo avanti immediatamente con Bentelan 4 mg e Lasix 20 in vena, lentamente, con una ventina di cc di glucosata, e poi – cedendo il refluo polmonare cardioindotto! – stavo attento al fatto che non avessero un concomitante processo infettivo (sufficienti i brividi di freddo, come segno, raramente pensando ad un fatto ventricolare), nel qual caso aggiungevo a ruota un aminoglicoside o una cefalosporina IM. Tornando allo specifico, la paziente non solo non ha che pochi rantolini alla base, ma dorme anche saporitamente, senza cuscini, dritta nel letto, nonostante abbia una notevole scoliosi: la cosa lascia supporre ancor più che il problema non risieda primariamente nel cuore. Ammesso, a questo punto, dai segni clinici — in particolare dal fatto che, nonostante la terapia diuretica avanzata, tornano a riformarsi gli edemi (le dita dei piedi, e, per essi, in toto, gli arti, sono a salsicciotto!) — che la diuresi debba essere di valore oncotico e non osmotico, si può giustamente pensare ad una protratta e “voluminosa” rappresentazione terapeutica, volta a riequilibrare nella paziente il quadro oncotico, deferente ed induttore di edema non solo al cervello, ma, minimo minimo, alla metà inferiore del corpo! La terapia diuretica instaurata nella corsia ove è ricoverata, oltretutto, si rivela deficitaria, anche considerando due altri segni clinici: torna a rifarsi il gemizio sulle gambe, che l’ha assalita da diversi giorni e come vanamente medicato con la solita cremina, e inoltre la pelle del collo, oltre che delle mani, è completamente rinsecchita e disidratata dai vari tentativi furosemidici: e noi siamo fatti per quasi tre quarti di acqua, come anche la semplice cellula, col suo citoplasma. Ora, ammesso che si sia giunti a comprendere che è il quadro oncotico e non quello osmotico a dover essere riequilibrato, cosa le fai: la solita albumina, che costa un mare di soldi e che ci vorrebbe a litri per il “tentativo” di riaggiusto – ma la paziente ha il quadro albuminico intatto! -, o la molto più fisiopatologica poligelina, con le sue catene polipeptidiche, proprio quelle che servono per l’oncoripristino? E quanta gliene fai? Io credo almeno un mezzo litro al giorno (anche se i testi parlano di dosi più considerevoli), finchè i segni clinici non scompaiano, e certamente aggiungendo in esso una fiala di Bentelan (altro antiedemigeno, non solo cerebrale, ma anche nefrointestiziale, come diceva il buon Zanussi, non so se già in possesso delle conoscenze sulll’esteso rapporto cuore – cervello!), una di Kombetin (e poi valuti il potassio), 40 mg di furosemide. In più, dieta frutto – vegetariana!”.